Selta Med
[Rechtsform, z. B. GmbH]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ Ort]
Deutschland
[Geschäftsführer/in / Inhaber/in]
Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]
Registergericht: [Amtsgericht]
Registernummer: [HRB …]
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27a UStG: [USt-IdNr.]
[Name, Anschrift wie oben]